Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

Розділ І. Загальні відомості

1.

Петров Петро Петрович,

00000001111

^{(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)}

2.

Місце проживання:

^{за реєстрацією: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1}

^{фактично: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1}

^{(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)}

3.

Посада:

^{головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Київської області}

4.

Члени сім’ї декларанта:

^{Ступінь зв’язку}

^{Прізвище, ініціали, дата народження}

^{Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія                                               та номер паспорта громадянина України}

^{Дружина}

^{Петрова Ілона Вікторівна, 11.12.1953}

^000000001111

^Син

^{Петров Борис Петрович, 11.05.1974}

^00000001111

^Донька

^{Петрова  Ольга Петрівна. 11.12.2004}

^-

Розділ ІІ. Відомості про доходи

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

^{Перелік доходів}

^{Сума одержаного (нарахованого) доходу}

^{декларанта}

^{членів сім’ї}

5.

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:

61200

37000

6.

заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)

60000

20000

7.

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту

          700

-

Регіональне відділення Національної школи суддів України

^{(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)}

8.

авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності

-

-

9.

дивіденди, проценти

-

5000

10.

матеріальна допомога

-

-

11.

дарунки, призи, виграші

500

-

12.

допомога по безробіттю

-

-

13.

аліменти

-

-

14.

спадщина

-

-

15.

страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу

-

-

16.

дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

-

17.

дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності

-

-

18.

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав

-

-

19.

дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна

-

-

20.

інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія

12000

Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

21.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

22.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта,                 та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

^{Перелік об’єктів}

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа (кв.м)}

^{Сума витрат (грн) на}

^{придбання у власність}

^{оренду чи на інше право користування}

23.

Земельні ділянки

Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, 
с. Щорск

1000

-

-

24.

Житлові будинки

-

-

-

-

25.

Квартири

^{Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12}

100

600 000

-

26.

Садовий (дачний) будинок

-

-

-

-

27.

Гаражі

-

-

-

-

28.

Інше нерухоме майно

-

-

-

-

Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування                           членів сім’ї декларанта

^{Перелік об’єктів}

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа (кв. м)}

29.

Земельні ділянки

-

-

30.

Житлові будинки

Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12

120

31.

Квартири

-

-

32.

Садовий (дачний) будинок

Україна, Дніпропетровська обл., 
м. Синельникове, вул. Сучкова, 15

50

33.

Гаражі

-

-

34.

Інше нерухоме майно

-

-

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)

^{Перелік транспортних засобів}

^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

^{Рік випуску}

^{Сума витрат (грн) на}

^{придбання у власність}

^{оренду чи на інше право користування}

35.

Автомобілі легкові

ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66)

2003

-

-

36.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

-

-

-

-

37.

Водні засоби

-

-

-

-

38.

Повітряні судна

-

-

-

-

39.

Інші засоби

-

-

-

-

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта

^{Перелік транспортних засобів}

^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

^{Рік випуску}

40.

Автомобілі легкові

-

-

41.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

-

-

42.

Водні засоби

-

-

43.

Повітряні судна

-

-

44.

Інші засоби

-

-

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                          декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

45.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:

12000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

46.

вкладених у звітному році

-

-

47.

Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:

25000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

25000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

48.

придбаних у звітному році

-

-

49.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:

-

-

50.

внесених у звітному році

-

-

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності  членів сім’ї декларанта (грн)

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

51.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах

-

-

52.

Номінальна вартість цінних паперів

-

-

53.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

-

-

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання

А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

54.

Добровільне страхування

1500

Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську

-

55.

Недержавне пенсійне забезпечення

-

-

56.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

-

-

57.

Погашення основної суми позики (кредиту)

2000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

58.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

460

 Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

59.

Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати

-

-

Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

60.

Добровільне страхування

-

-

61.

Недержавне пенсійне забезпечення

-

-

62.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

-

-

63.

Погашення основної суми позики (кредиту)

1000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

64.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

500

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

              Петров П.П.

„

11

   ”

лютого

20

17

р.

^{(підпис)}