Адвокат Київ. Київський міський центр правової допомоги адвокатів.

Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

 

Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

Додаток  до Закону України 
"Про засади запобігання
 і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ                                                        

ДЕКЛАРАЦІЯ

 про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру  

за 2016 рік

Розділ І. Загальні відомості

1.

Петров Петро Петрович,

 
 

00000001111

 
     

(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)

2.

Місце проживання:

за реєстрацією: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1

 
 

фактично: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1

 
     
 

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)

 

3.

Посада:

головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Київської області

 
     
     

4.

Члени сім’ї декларанта:

 
 

Ступінь зв’язку

Прізвище, ініціали, дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія                                               та номер паспорта громадянина України

 
 

Дружина

Петрова Ілона Вікторівна, 11.12.1953

000000001111

 
 

Син

Петров Борис Петрович, 11.05.1974

00000001111

 
 

Донька

Петрова  Ольга Петрівна. 11.12.2004

-

 
         
         
         
         
         
         
         

Розділ ІІ. Відомості про доходи

 

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

 
       
 

Перелік доходів

Сума одержаного (нарахованого) доходу

 
 

декларанта

членів сім’ї

 

5.

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:

61200

37000

 

6.

заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)

60000

20000

 

7.

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту

          700

-

 
 

Регіональне відділення Національної школи суддів України

 
     
     
     
 

(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)

 

8.

авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності

-

-

 

9.

дивіденди, проценти

-

5000

 

10.

матеріальна допомога

-

-

 

11.

дарунки, призи, виграші

500

-

 

12.

допомога по безробіттю

-

-

 

13.

аліменти

-

-

 

14.

спадщина

-

-

 

15.

страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу

-

-

 

16.

дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

-

   

17.

дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності

-

-

 

18.

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав

-

-

 

19.

дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна

-

-

 

20.

інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія

 

12000

 
 
 

Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом

 
 

Назва країни

Розмір доходу

 
 

в іноземній валюті

перерахованого у гривні

 

21.

 

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
     
 

В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта

 
 

Назва країни

Розмір доходу

 
 

в іноземній валюті

перерахованого у гривні

 

22.

 

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
   

-

-

 
     
                       

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно

 

АМайно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта,                 та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

 
 

Перелік об’єктів

Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)

Загальна площа (кв.м)

Сума витрат (грн) на

 

придбання у власність

оренду чи на інше право користування

23.

Земельні ділянки

Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, 
с. Щорск

1000

-

-

 
         
         

24.

Житлові будинки

         

-

-

-

-

 
         

25.

Квартири

         

Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12

100

600 000

-

 
         

26.

Садовий (дачний) будинок

         

-

-

-

-

 
         

27.

Гаражі

         

-

-

-

-

 
         

28.

Інше нерухоме майно

         
         

-

-

-

-

 
         
         
             
 

БМайно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування                           членів сім’ї декларанта

 
 

Перелік об’єктів

Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)

Загальна площа (кв. м)

 

29.

Земельні ділянки

     

-

-

 
     

30.

Житлові будинки

     

Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12

120

 
     

31.

Квартири

     

-

-

 
     

32.

Садовий (дачний) будинок

     

Україна, Дніпропетровська обл., 
м. Синельникове, вул. Сучкова, 15

50

 
     

33.

Гаражі

     

-

-

 
     

34.

Інше нерухоме майно

     
     

-

-

 
     
     
       

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби

 

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)

 
 

Перелік транспортних засобів

Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)

Рік випуску

Сума витрат (грн) на

 

придбання у власність

оренду чи на інше право користування

35.

Автомобілі легкові

         

ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66)

2003

-

-

 
         
         

36.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

         

-

-

-

-

 
         
         

37.

Водні засоби

         

-

-

-

-

 
         
         

38.

Повітряні судна

         

-

-

-

-

 
         

39.

Інші засоби

         
         

-

-

-

-

 
         
         
           
 

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта

 
 

Перелік транспортних засобів

Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)

Рік випуску

 

40.

Автомобілі легкові

     

-

-

 
     
     

41.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

     

-

-

 
     
     

42.

Водні засоби

     

-

-

 
     
     

43.

Повітряні судна

     

-

-

 
     

44.

Інші засоби

     
     

-

-

 
     
     
       

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

 

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                          декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

 
 

Перелік

Усього

у тому числі за кордоном

 

45.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:

12000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

 

46.

вкладених у звітному році

-

-

 

47.

Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:

25000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

25000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

 

48.

придбаних у звітному році

-

-

 

49.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:

-

-

 

50.

внесених у звітному році

-

-

 
       
 

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності  членів сім’ї декларанта (грн)

 
 

Перелік

Усього

у тому числі за кордоном

 

51.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах

-

-

 

52.

Номінальна вартість цінних паперів

-

-

 

53.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

-

-

 
       

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання

 

А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)

 
 

Перелік фінансових зобов’язань

Усього

у тому числі за кордоном

 

54.

Добровільне страхування

1500

Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську

-

 

55.

Недержавне пенсійне забезпечення

-

-

 

56.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

-

-

 

57.

Погашення основної суми позики (кредиту)

2000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

 

58.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

460

 Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

 

59.

Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати

-

-

 
       
 

Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)

 
 

Перелік фінансових зобов’язань

Усього

у тому числі за кордоном

 

60.

Добровільне страхування

-

-

 

61.

Недержавне пенсійне забезпечення

-

-

 

62.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

-

-

 

63.

Погашення основної суми позики (кредиту)

1000

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

 

64.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

500

Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську

-

 
       

 

Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей

 

   

              Петров П.П.

     

11

   ”

лютого

20

17

р.

(підпис)

 

Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру.

 ВАЖЛИВО! ЗВЕРНІТЬ УВАГУ НА НАСТУПНІ СТАТІ: